对市政协十二届五次会议 第155号提案的意见答复函
您提出的《关于加强老年非传染性慢性疾病管控 守护健康中国》（第155号提案）已收悉，您的建议深入剖析了我市老年人非传染病慢性病的现状，分析了我市老年人非传染性慢性病管控中存在的问题，进一步提出了针对性的意见和建议，给我们的工作提供了参考。现就您提出的相关建议答复如下：
一、扎实开展老年人健康管理服务。随着我国人口老龄化进程的加快，老年人成为卫生健康服务需求最大的群体。我市自2009年启动国家基本公共卫生服务项目以来，在城乡基层医疗卫生机构得到普遍开展，辖区内65岁及以上常住居民（包括户籍或非户籍），都能在居住地的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）享受到相应的健康管理服务，主要包括：居民健康档案管理服务、健康教育服务、老年人健康管理服务、高血压患者健康管理服务、2型糖尿病患者健康管理服务、严重精神障碍患者管理服务、肺结核患者健康管理服务、中医药健康管理服务等。截止2021年年底，我市65岁以上老年人建立健康档案601530人，体检人数459471人，接受健康管理453904人，城乡社区规范管理服务436807人，城乡社区规范健康管理服务率71.26%（省定目标60%以上）；接受中医药健康管理服务的65岁以上老年人438593人，老年人中医药健康管理率71.56%（省定目标65%以上）。
二、持续开展老年人健康教育知识宣传活动。利用老年健康宣传周、肿瘤宣传周（月）、重阳节、全民营养周（日）等重大卫生宣传日积极宣传《老年健康核心信息》《预防老年跌倒核心信息》《肿瘤防治核心信息》《中国居民膳食指南核心信息》等老年健康知识，开展老年健康咨询活动十次，发放健康传播材料十三种二万余份，发放健康传播工具——肿瘤防治核心信息扇子一万余把。全面开展“健康中原行 大医献爱心”及“健康促进321”工作，有针对性地重点加强老年人健康素养提升。利用多种媒体媒介，面向老年人及其家庭责任人广泛传播营养膳食、运动健身、心理健康、伤害预防、疾病预防、合理用药、康复护理、生命教育、消防安全和中医养生保健等科普知识。
三、探索开展医防融合型慢病患者健康管理试点工作。全面贯彻落实新时代卫生健康工作方针，提高慢病人群健康管理水平，在全市建立了33家医防融合型慢病患者健康管理试点单位，为慢病患者提供综合性、连续化的全程健康管理服务，降低并发症发生率和住院率，降低医疗费用负担，提升慢病患者健康素质和获得感。
四、全面推进家庭医生签约服务。2021年全市组建1479个家庭医生签约服务团队，签约65岁以上常住居民538519人，签约率87.86%，为签约群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和健康管理，实现“平时健康有人管，需要服务有人帮”的签约愿景。
下步结合您的建议，我们将重点做好以下几方面工作： 规范老年人健康档案管理。 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求为辖区内符合条件的老年人建立居民健康档案建，并将健康体检表、随访记录表以及就诊转诊会诊记录等信息及时录入“新乡市基本公卫一体化管理系统”，实行动态化管理。认真做好健康档案开放工作，逐步实现电子健康档案向居民个人开放，提高健康档案动态使用率。 加强老年人健康教育宣传。 利用每年基本公卫宣传月、“5.19世界家庭医生日”等宣传活动，针对辖区内老年人高血压、糖尿病等非传染性慢性疾病开展相关健康生活方式和可干预危险因素的健康教育、公众健康咨询活动、个体化健康教育及举办健康知识讲座等，包括老年人中医药健康知识，切实提高老年人自我保健能力。 提升老年人健康管理服务。 每年为65岁以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。针对原发性高血压、2型糖尿病患者每年提供至少4次面对面随访并进行针对性的健康教育，每年进行1次较全面的健康检查。
四、完善社区卫生服务体系
每年利用线上线下培训平台，培训乡镇卫生院和社区卫生服务中心骨干全科医师、骨干乡村医生、乡镇卫生院社区卫生服务中心临床医师等3类人员；开展“369人才工程”培训基层医疗机构骨干医师，依托基层卫生人员能力训练平台开展基层人员能力训练，不断提升基层人员服务能力。持续开展“优质服务基层行”和社区医院建设活动，全面提升基层医疗卫生机构能力提升。鼓励基层医疗卫生机构开展以高血压、糖尿病和老年人等重点人群为主的家庭医生签约个性化服务，为确有需要的老年人开展健康评估、康复指导家庭病床、居家护理等服务。
感谢您对新乡基层卫生事业的关心和支持！我们热忱欢迎您继续关注我市的基层卫生工作，为加快健康新乡建设提出更加宝贵的意见和建议！
2022年6月15日
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