中国人民政治协商会议第十三届新乡市委员会

　　第一次会议提案256号

　　题目:关于加强农村老年慢性病健康管理的提案
　　提案者：张帆
　　界别：农工、民进、工商联、无党派
　　提案内容：

　　一、农村老年慢性病健康管理存在的问题

　　我国已进入快速老龄化阶段，慢性病已成为影响国民经济和社会发展的重大公共卫生问题。河南省的老龄人口总量居全国第三位，农村老龄化的程度和速度都超过了城市。北京大学国家发展研究院开展的CHARLS2018年数据显示，我国老年人慢性病患病率达86.23%。农村老年人带病养老也就成了我国老年人居家养老的常态。党的十九大报告中明确要求“实施乡村振兴战略”，《“健康中国2030”规划纲要》指出 ：实施慢性病综合防控战略，加强国家慢性病综合防控示范区建设，基本实现高血压、糖尿病患者管理干预全覆盖。鉴于我省农村老年慢性病患病率较高，已成为影响国民经济和社会发展的重大公共卫生问题，应倡导各级政府和科研机构共同探索有本土特色的老年慢性病健康管理的有效模式。

　　二、原因分析

　　(一)农村老年慢性病患病率和共病率均较高，慢性病管理需求较高。据第七次全国人口普查，原阳县常住人口中60岁以上的有9.17万人，其中农村60岁以上老人的比重为67.47%，比城镇高34.94个百分点;获嘉县常住人口中60岁及以上人口为74258人，占18.65%，其中65岁及以上人口为53569人，占13.45%。农村60岁及以上人口为42053人，占老人比重为56.63%，比城镇老人比重高出13.26个百分点。另根据大数据调研结果，80%以上的老年人均患有至少一种慢性病，慢性病共病患病率达65%以上。但农村全科医疗卫生人才队伍严重短缺，尤其是农村地区，尽管部分地区开展了基层医生转岗培训、定向招生培养全科医生等措施来弥补缺口，但根据现有的培养规模和速度，远远跟不上慢性病管理卫生服务的需求。

　　(二)农村老年慢性病医疗服务体系不够完善。由慢性病导致的死亡率达到总死亡患者的86.6%，产生的疾病负担约占总疾病的70%，将严重影响农村老年人的生活质量。而农村家庭医生签约率不高，一方面跟全科医生的数量较少有关，另一方面也充分显示农村老年慢性病管理的医疗卫生服务体系还不够健全。不仅需要全科医生及其他卫生人才和家庭之间建立长期、稳定的医疗卫生服务关系，也需要有健康管理师的加入，使得健康管理真正落到实处。

　　(三)农村老年人自我健康管理观念落后。由于生活方式、文化程度较低、医疗卫生资源不足、经济相对落后等原因，农村老年人自我健康管理能力较为落后。

　　三、具体建议

　　(一)加强农村慢性病管理人才队伍建设。我国农村地区的家庭医生签约率为35.7%，且全科人才队伍短缺，目前的签约远远满足不了农村老年慢性病管理的卫生服务需求。应尽快补充大量的全科人才到农村基层卫生服务工作中来。不仅仅是全科医生，也包括其他卫生服务人才，如：健康管理师、康复师、专科护士、医技人才，尤其是充分发挥健康管理师的主导作用，形成一个有效协作的团队。建议加强与医学院校和科研院所的资源大力合作，充分利用高校科研团队和医学生的力量，有效整合农村慢性病健康管理卫生服务的各种资源，将慢性病共病管理也纳入到其中。

　　(二)建立慢性病管理多部门协作机制，构建整合型医疗服务体系。在乡村振兴战略背景下，各级政府应成立慢性病防治领导小组，加强宏观层面的防控意识，责任到人。农村老年慢性病健康管理工作单纯依靠某一部门或者机构是很难完成的，其工作涉及卫生人才、食品、环境治理、精神卫生等各方面的问题，也需要发改委、医保、劳动和社会保障、财政、宣传、市场局、民政、文化体育等相关部门的支持。建议各级政府机构协同出台相关的政策，构建多部门多机构之间的协同合作框架，形成全方位、立体化的农村老年慢性病防控体系。在政策的支持下，整合省内慢性病预防治和康复服务，以形成不同病种的医疗卫生服务链，为老年慢性病患者提供其所需的连续性医疗服务。

　　(三)加强农村老年慢性病自我管理的健康宣教。充分利用各种资源，如互联网、大数据、智能设备等平台，加强常见慢性病健康管理的健康宣教，提升农村老年慢性病患者自我管理意识和健康素养。启动居民内心认同的健康观念，养成良好的生活方式，真正实现各种慢性病的预防和控制。提高患者慢性病的自我管理水平，需要利用各种资源和平台(如村广播台、街道墙壁、宣传栏、科研工作者发放健康宣传手册、公众号等)加强健康教育，针对每种慢性病及个人制定详细合理的健康教育计划，加强患者的自我管理能力。也可利用农村地区的特点及微信群建立各种线上线下的病友群，利用同伴教育的榜样力量增强患者自我管理的意识。

　　办理结果：A

　　对市政协十三届一次会议

　　第256号提案的意见答复函

　　张帆委员：

　　您提出的“关于加强农村老年慢性病健康管理的提案”收悉，现提出如下办理意见：

　　市卫健委高度重视慢病防控工作，近年来主要围绕慢病防控示范区创建、基本公共卫生服务、健康新乡创建等广泛开展了筛查、宣教、早诊早治等工作。

　　一、结合慢病示范区建设开展慢病防治

　　近年来，我市通过扎实开展“全民健康生活方式行动”，邀请健康教育讲师团深入到村(社区)、企业、学校，对职业病防治、公民健康素养、心理卫生、艾滋病预防、妇儿保健、老年人保健等知识，进行健康宣讲，在全体居民中大力普及基本健康知识。结合美丽乡村建设，全方位开展乡村环境建设，通过对公共设施的更新改造，增加健康生活方式宣传牌，更新健康生活宣传栏内容，在现有全民健身的基础上，继续扩大健身队伍，加快建设15分钟健身圈，全面提升辖区居民的健康生活和防病意识。我市获嘉县成功创建国家级慢性病综合防控示范区，新乡县、卫辉市和长垣市分别成功创建河南省慢性病综合防控示范区。

　　二、结合家庭医生签约服务开展慢病宣教

　　在全市范围内开展“基本公卫基层行”活动，持续开展电子健康档案清理规范活动，对辖区内480余万份居民健康档案进行核查、修正、补充和完善，确保居民健康档案的真实性和完整性，精准掌握慢病人群个案信息。积极推动基层医疗卫生信息系统提质升级，实现了基本公共卫生服务和家庭医生系统互联互通，实现电子健康档案向个人开放。

　　近年来，定期组织全市名医名家、家庭医生服务团队进社区、进乡村开展专家义诊、健康讲座、疫情防控知识宣传、疫苗接种咨询等服务活动。结合老年人健康体检、面对面随访和“世界家庭医生日”等时机，充分利用广播、电视、报纸等传统媒体和“两微一端”等新媒体平台集中开展慢病防治宣传活动。

　　三、结合健康新乡行动组建防控管理网络

　　结合健康新乡15项专项行动工作要求，市卫健委认真谋划，依托新乡市市级医疗机构优势学科，分别创建了新乡市高血压防治中心(市一院)、新乡市糖尿病防治中心(市中心医院)、新乡市癌症中心(市中心医院)、新乡市慢阻肺防治中心(市一院)等市级慢性病防治管理中心，统领全市各种慢性病综合防控工作，指导各县区建立相对应的县级慢性病防控管理网络，对各县(市)、区开展慢性病防控工作进行人员培训和技术指导，对慢性病防治工作开展情况进行督导。下发了《关于进一步规范脑卒中防治中心建设工作的通知》，对进一步加强区域脑卒中防治中心建设，强化脑卒中防治中心职能，规范脑卒中防治中心建设、申报和认证，确保每个县市要建成一个规范的脑卒中防治中心。目前，辉县市人民医院、封丘县人民医院、获嘉同盟医院等已被河南省卫健委命名为县级脑卒中防治中心。

　　全市二级以上医疗机构均设置疾控科(或防保科)，乡镇卫生院(社区卫生服务中心)均设置有基本公共卫生管理科，对辖区内的高血压、糖尿病、癌症、严重精神障碍患者等慢性病患者进行全程管理，建立规范的健康档案，按照规时间定期开展规范性随访和服药管理。

　　1、开展心脑血管疾病高危人群筛查工作。广泛宣传高血压防治知识，切实提高广大居民对血压监测管理重要性的认识。在新乡县、获嘉县、辉县市和主城区开展Hearts高血压规范化防治工作。新乡市第一人民医院作为新乡市高血压防治中心，对院内卒中筛查门诊、胸痛门诊、体检科部分人群、心内科及神经内科门诊和住院病人，进行心脑血管疾病高危人群筛查与干预。三年来年筛查17.8万人，其中心脑血管疾病高危人群约9万人。

　　2、广泛开展糖尿病防治行动。市级医院定期或不定期组织内分泌专家参加义诊活动，对糖尿病患者、家属、村民进行面对面的糖尿病教育，普及糖尿病知识，提高糖变的知晓率、治病率和控制率，做到一般人群中开展健康教育，提高广大群众对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、体重控制、适量运动、限盐、戒烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高人群整体的糖尿病防治意识，为百姓送健康，为基层专业人员送技术。

　　3、积极开展城市癌症早诊早治项目。市卫健委依托新乡市中心医院成立新乡市癌症中心，每年都组织市中心医院分别在红旗区、卫滨区、牧野区、凤泉区等城区开展五种癌症早诊早治筛查工作，每年开展防癌风险评估问卷调查4400人份，开展肺癌、乳腺癌、肝癌、结直肠癌、上消化道癌(食管癌和胃癌)等五大癌种筛查1100例，并完成年度内筛查后所有诊断/怀疑为恶性肿瘤或癌前病变者以及患癌风险较高的个体的随访工作。

　　4.开展慢阻肺筛查工作。2021年初，市卫健委筹措资金为全市60%的乡镇卫生院、社区卫生服务中心配备了肺功能性检测仪，并为每个配备肺功能仪的基层医疗卫生机构培训了1名医师和1名护士，为市县两级疾控中心培训了数名慢性病防治人员，依托新乡市第一人民医院成立了新乡市慢阻肺防治中心，指导基层医疗机构全面开展慢阻肺项目筛查工作，扎实打牢慢阻肺防治基础，为后续开展筛查工作提供技术、设备和信息化支撑。

　　针对您提出的基层人才短缺问题，我委主要采取了以下措施进行改进。

　　一是加强人才培养力度。针对乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室全体在职医疗卫生技术人员和管理人员，重点培训常见病种基本理论、基本知识、基本技能以及家庭医生签约服务流程、政策规定和基本公共卫生服务规范、基层卫生相关政策、医学人文、机构建设、法律法规等内容。不断提高基层医疗卫生机构常见疾病基层首诊能力、急危重症识别转诊能力、下转患者接续服务能力、慢性病健康管理能力、传染病防控救治能力，持续改善基层医疗卫生服务质量，满足城乡居民就近就医和健康服务需求。2022年至2025年，每年培训9000人以上，共计培训36000人次以上。2023年度，在线培训全市基层卫生人员要完成9447人，在线能力考试合格率要达到65%以上。对家庭医生团队进行签约服务政策和实践技能培训，增强家庭医生全科医学理念和团队合作意识，提高技术水平和履约服务能力，促进医防融合、防治结合，不断增强签约居民获得感、满意度和依从性。2022年至2025年，全市每年培训90个家庭医生服务团队，共培训360个家庭医生团队。2023年，市卫生健康委将开展为期20天的线下培训，全市共培训90个团队360人。

　　二是组织岗位练兵和技能比武。围绕有关资格考试实践技能考试大纲和家庭医生团队签约服务技能培训内容，组织乡镇卫生院、社区卫生服务中心医疗(含全科、中医)、公共卫生、护理人员，以及纳入“乡聘村用”的乡村医生开展常态化岗位练兵，组织开展家庭医生团队市级实践技能竞赛。

　　三是人才引进。今年河南省卫健委下发《关于医学专业高校毕业生免试申请乡村医生执业注册相关问题的通知》(豫卫基层【2023】13号)，其中明确，具有全日制大专以上学历的临床医学、中医学类、中西医结合类等相关专业应届毕业生，可免试申请乡村医生执业注册，由县级卫生健康委组织实施，由乡镇卫生院(社区卫生服务中心)或村医疗机构与其签订合同，以期进一步提升基层医疗能力。

　　我们将结合您提出的意见和建议，积极开展慢病专项行动，提高慢病早期发现、早期诊断和早期治疗的比例，能最大限度降低发病率和死亡率。进一步加大工作力度，今年重点推动原阳县、辉县市、红旗区创建省级慢病示范区，明天将全面开展各县区进行慢病示范区创建，营造更多适宜的慢病防治社区、设施、设备;积极创建各级、各类慢病防治中心，针对更广泛人群开展慢病筛查，普及慢病防治健康知识，倡导健康的生活方式，让居民充分了解自己的高危因素、控烟限酒、定期进行预防咨询、早期筛查，降低慢病发生率，为群众健康保驾护航。

　　联系单位及电话：新乡市卫健委疾控科 2023006

　　2023年5月23日